Ao
2º Tabelião de Protesto de Letras e Títulos de Guarulhos
Rua Felício Marcondes, Nº 345 - Centro - CEP: 07010-030
Guarulhos - São Paulo 

Ref. Protocolo n.º  de 

Valor do Título: R$ 

Nome Devedor: 

Apresentante:   RG: , CPF: 

Residente a , n.º , complemento ,

bairro , cidade , UF , CEP 

tendo extraviado o protocolo de apresentação do título acima discriminado, do qual é portador/apresentante, requer de V. S. torná-lo sem efeito,
bem como, entregar-lhe o:
 
(    ) título retirado sem protesto
(    ) título protestado e respectivo instrumento de protesto
(    ) cheque a seu favor, por ter sido pago
(    ) título irregular
 
Para esse fim, autoriza o(a) Sr.(a)  

RG: , CPF:  que no ato se identificará, ao qual delega poderes para assinar os documentos e recibos necessários.

Declara, também, para todos os fins de direito, assumir inteira responsabilidade sobre o protocolo extraviado e sobre a autorização expressa neste requerimento.

N. Termos
P. Deferimento,

Guarulhos , de  de 

_______________________________________________________________

(Assinatura do portador/apresentante com firma reconhecida)

 
Reconhecimento de firma INDISPENSÁVEL (Prov.  n.º 08/83 - 1º V.R.P)
 
Apresentar os seguintes documentos juntamente com este requerimento:
1.      Cópia simples da carteira de identidade (RG) do apresentante do título, acompanhado do original, ou cópia autenticada;
2.      Cópia simples da carteira de identidade (RG) da pessoa autorizada a retirar o título, acompanhada do original, ou cópia autenticada;
3.      As cópias ficarão arquivadas no Tabelião.,